借鉴国际上慢性病健康管理的新理念，结合国家卫生政策，根据社区人口学和疾病谱特点，开创社区健康管理的新模式，从而有效地改善社区居民的健康水平、提高居民的生活质量。

社区健康管理运用预防医学、临床医学、社会科学等各种技术和知识，对社区内的居民提供个性化的健康管理，疾病的管理，以及健康风险预测。

1、由于人口老龄化、不健康的生活行为方式等因素的影响，慢性病增加正成为一种全球趋势。目前，慢性病占全球疾病负担的60%，到2020 年，发展中国家80%的疾病负担将来自慢性病问题。然而，在全世界，目前的卫生服务体系是一种应急性保健模式，这样的服务模式不仅会导致卫生费用的不断增加，而且更广泛人群的健康状况并未得到普遍的改善。因此，世界卫生组织提出要建立以预防为主的慢性病管理创新模式，形成由患者、卫生保健机构、社区和政府一起参与的慢性病长效管理机制。世界卫生组织特别指出要加强患者和卫生保健人员的交流，充分调动社区资源，使患者及其家庭、初级卫生保健团队以及社区支持者之间形成一种新型的伙伴关系，共同应对慢性病问题。国际上一些发达国家为此也努力探索健康管理的新模式，比如芬兰通过干预居民生活方式改善居民健康的管理模式得到了世界卫生组织的认可并倡议在全世界推广。

2、与此同时，政府提出了社区卫生服务机构要承担起预防、保健、康复、治疗、健康教育和计划生育指导等“六位一体”的功能，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务，并出台了一系列的保障和支持政策。

3、从社区卫生服务的实际需求来看，目前老年病、慢性病已成为社区的常见疾病，社区居民中存在高血压、高血脂、高血糖等多种疾病危险因素，高血压、糖尿病等慢性病发病率很高。同时，居民的健康知识不够，预防意识不强，对慢性病的防治缺乏最基本的了解和防范措施，社区急需针对这些特点的新型卫生保健服务。